Трагические события застают нас врасплох, не оставляя времени на проживание горя, а потом горькие воспоминания обрушиваются лавиной, погребая под собой остатки привычного уклада и устоявшихся представлений о себе и мире. Кто-то выстраивает жизнь из обломков, а кто-то нуждается в профессиональной помощи по причине посттравматического расстройства, и в этом нет ничего предосудительного. Нет правильной реакции на горе, но есть эффективные методы коррекции постстрессовых расстройств, которые успешно практикует клиника «Сион».
Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?
МКБ-11 относит ПТСР к группе расстройств, связанных со стрессом: в свете современных данных посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это тяжелый невроз, развившийся вследствие экстраординарного негативного воздействия на психику. С точки зрения нейрофизиологии ПТСР синдром – это проявление нарушений обработки сенсорной информации по причине избыточной активации симпатоадреналовой системы на фоне стойкого дистресса, превышающего адаптивные ресурсы индивида.
Типы ПТСР
По длительности течения различают острое (1–3 месяца после травмы), хроническое (3–6 месяцев и более) и отсроченное посттравматическое расстройство (более 6 месяцев); при сохранении симптомов в течение года и более диагностируется посттравматическое расстройство личности. Исходя из степени травмирующего воздействия и динамики процесса, МКБ-11 выделяет простой и комплексный виды ПТСР, требующие разного терапевтического подхода.
Простое посттравматическое расстройство возникает при разовой неосложненной травме, протекает в более легкой форме и проще поддается коррекции. Из симптомов обычно наблюдается повышенная реактивность и возбудимость, навязчивые мысли и склонность к избеганию напоминаний о травме.
Комплексная форма ПТСР развивается при частой ретравматизации и характеризуется гнетущим чувством беспомощности, вины и стыда, снижением самооценки и нарастающей апатией. Деструктивные поведенческие паттерны создают сложности при трудоустройстве и в межличностных отношениях, провоцируют аддикции, девиантное поведение и присоединение коморбидных состояний. Из-за постоянного напряжения психзащит появляются признаки диссоциации и нервного истощения; воспоминания о травме размываются и вытесняются.
В литературе описаны тревожный, астенический, дисфорический, диссоциативный, соматофорный и депрессивный тип ПТСР; на практике преобладают смешанные варианты. Разнообразие форм и проявлений посттравматического расстройства не должно сбивать диагноста с толку – при диагностике всех видов постстрессовых состояний должны выполняться общие критерии ПТСР:
- травматичный опыт в анамнезе;
- неконтролируемые повторные переживания;
- избегание напоминаний о трагедии;
- устойчивые негативные убеждения;
- нарушения памяти и когнитивных процессов;
- изменения возбуждения и реактивности нервной системы;
- эмоционально-аффективные расстройства и диссоциативные реакции;
Для постановки диагноза у пациента должны присутствовать как минимум три признака посттравматического расстройства, наблюдаемые в разных социальных ситуациях на протяжении месяца и более. Потерпевшие не всегда критичны к своему состоянию, но со стороны наблюдается выраженное нарушение социального функционирования и нарастание дезадаптации.
Татьяна Георгиевна Редько. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). (Видео)
Симптомы и признаки ПТСР
При развитии ПТСР симптомы у разных людей проявляются неодинаково; на интенсивность постстрессовых реакций значительно влияют индивидуальные особенности пациента – возраст, пол, жизненный опыт, состояние здоровья, склад характера, уровень образования и т.д. Дезадаптивные тенденции прослеживаются на разных уровнях функционирования, поэтому при постановке диагноза посттравматическое стрессовое расстройство симптомы распределяют по группам:
- повторные переживания: навязчивые мысли, страхи, воспоминания, галлюцинации, флешбеки, кошмарные сны;
- избегающее поведение: нежелание говорить о травме, избегание напоминаний о пережитом, отказ от социальных контактов, сопротивление терапии;
- когнитивные искажения: негативное представление о себе и других, подозрительность, склонность к самообвинению, ощущение бессмысленности жизни;
- нарушения эмоций: резкие смены настроения, подавленность, апатия, неспособность получать удовольствие от чего-либо, постоянное чувство тревоги, гнева и стыда, саморазрушительное поведение и суицидальные мысли;
- повышенная реактивность и настороженность: несоразмерная реакция на стандартные раздражители, неконтролируемые вспышки агрессии, неспособность расслабиться, дрожь, трудности с засыпанием и концентрацией внимания;
- психосоматические жалобы: быстрая утомляемость, одышка, аритмия, тошнота, кожный зуд, головные боли, расстройства пищеварения и т.д.
Основные причины ПТСР
Основная теория возникновения ПТСР возлагает ответственность на нарушения в работе мозга, вызванные избыточной активацией симпатоадреналовой системы. Изменения активности лимбической системы и префронтальной коры приводят к формированию устойчивой ассоциативной связи между травматичным опытом и внешними раздражителями, которые сопутствовали трагическому происшествию.
Сталкиваясь со сходными стимулами, пациент раз за разом возвращается в травмирующую ситуацию, испытывает постоянную настороженность и может вести себя неадекватно. Также замечено, что комплексное посттравматическое стрессовое расстройство чаще развивается у детей с ранним опытом физического и психологического насилия, отвержения и разлуки со значимым взрослым в детстве.
Формированию патологической реакции на стресс также способствует биологическая уязвимость, индивидуальное восприятие травмы и отягощающие обстоятельства, перечисленные ниже.
К числу причин ПТСР также относят:
- опасность для жизни пострадавшего и его близких;
- непредсказуемость и внезапность травмирующего события;
- массовые масштабы бедствия;
- разрушение привычного уклада;
- недоступность поддержки сообщества и страх стигматизации;
- длительность и повторяемость травматичного опыта;
- ощущение беспомощности и потери контроля;
- унижение личного достоинства;
- принуждение действовать вопреки своим убеждениям;
- сходство ситуации с непроработанными детскими травмами;
- грубое нарушение личного пространства – побои, пытки, изнасилование, харрасмент и т.д.
Виды травмирующих событий
Мера травмирующего воздействия определяется индивидуально, но в большинстве случаев развитию ПТСР предшествуют экстремальные ситуации и непреодолимые обстоятельства:
- природные и техногенные катастрофы;
- террористические акты и боевые действия;
- нападение преступника или вовлечение в криминал;
- ограничение свободы (заключение, плен);
- физическое, психологическое и сексуальное насилие;
- наблюдение за массовыми разрушениями и гибелью людей;
- смерть или неизлечимое заболевание близкого человека;
- инвалидность, болезнь или ранение с угрозой жизни;
- плохо переносимые медицинские манипуляции и хирургические вмешательства.
Сопутствующие расстройства при ПТСР
Самые тяжелые последствия ПТСР – коморбидные патологии, которые нередко присоединяются при затяжном течении расстройства и сложнее поддаются коррекции. Чаще всего определяются тревожные и депрессивные расстройства, нарушения либидо, фобии, суицидальные наклонности, импульсивность и рискованное поведение. При соматофорном типе ПТСР пострадавших преследуют психосоматические заболевания; иногда на фоне посттравматического синдрома развиваются асоциальные расстройства, шизофрения и шизофреноподобные состояния.
Коморбидные психопатологии при посттравматическом синдроме обычно связаны с обстоятельствами травмы: жертвы ДТП боятся садиться за руль, участники боевых действий не переносят шума, который ассоциируется со взрывами боеприпасов и т.д. При осложненном ПТСР стадии также влияют на характер жалоб: в острый период у пациентов появляются фобии и диссоциативные расстройства, при хроническом процессе наблюдается повышенная социальная тревожность, самоповреждение и суицидальные попытки.
Диагностика и факторы риска при ПТСР
Пациенту, пережившему психотравму, зачастую сложно говорить о своих мыслях и чувствах, поэтому для выявления и оценки тяжести симптомов обращаются к анкетированию и наводящим вопросам. В ходе интервью терапевт отслеживает мимику и жесты больного, характерные изменения пластики и голоса, направление взгляда и другие маркеры посттравматического синдрома.
Для исключения симуляции профессиональная диагностика ПТСР методики использует только проверенные практикой; для оценки надежности и правдивости ответов применяют опросники с корректурной шкалой. Детям диагноз ПТСР ставится по клиническим данным: психотерапевт наблюдает за поведением ребенка в непринужденной обстановке, при необходимости задействуя игровые и проективные методики. Для оценки риска ПТСР при острой травме и прогнозировании динамики процесса важно обращать внимание на факторы уязвимости:
- женский пол и средний возраст (45–59 лет);
- эмоциональная незрелость и недостаток жизненного опыта;
- хронические заболевания и ранняя травматизация;
- воспитание в дисфункциональной семье;
- особенности характера – повышенная тревожность и сензитивность, перфекционизм, стремление к всеобъемлющему контролю.
Какие существуют методы для лечения ПТСР?
При таком диагнозе, как ПТСР лечение, как правило комплексное; схемы терапии разрабатываются индивидуально с учетом тяжести состояния, преобладающих симптомов и личностных особенностей пациента. Для нормализации механизмов обработки информации в мозгу применяют методики десенсибилизации, построенные на билатеральной стимуляции. Золотым стандартом считается десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, EMDT) – метод, рекомендованный ВОЗ, альтернативные варианты – светотерапия и гипнотерапия.
В основе метода лежит неассоциативное обучение – разрыв связи между сенсорными триггерами и неприятными воспоминаниями, облегчающий перемещение травматичного опыта из активной памяти в долгосрочную. Для проработки острой неосложненной травмы достаточно трех сеансов ДПДГ, при затяжном ПТСР терапия будет долгой – потребуется не менее восьми сессий.
Для коррекции дезадаптивных установок мышления и поведения разработаны реабилитационные программы когнитивно-бихевиориальной терапии с фокусом на травме. Пациенты практикуются в интеграции непростого опыта – формируют позитивный образ себя и мира, вырабатывают адекватные защитные механизмы, восстанавливают социальные навыки. Для повышения стрессоустойчивости и улучшения импульсного контроля травматиков обучают приемам саморегуляции; к наиболее перспективным техникам относятся:
- визуально-кинестетическая диссоциация и ВР-терапия;
- биологическая обратная связь;
- прогрессивная мышечная релаксация;
- медитативные техники и дыхательная гимнастика;
- арт-терапия и нарративные практики;
- техники поведенческой активации.
Возможная профилактика ПТСР
Для предотвращения развития посттравматических расстройств людям, пережившим психотравму, рекомендуется пройти реабилитацию: в острый период показана работа с кризисным психологом. Превентивная психологическая помощь при ПТСР предусматривает безопасное проживание и переосмысление травматичных эмоций в атмосфере полного принятия. Важно обеспечить клиенту социальную поддержку, убедить, что его реакции нормальны и легитимны, а приобретенный опыт обладает универсальной ценностью.
При работе с представителями групп риска следует уделить внимание проработке личностных уязвимостей, повышающих чувствительность к стрессу. Для военнослужащих, правоохранителей, медиков и работников экстренных служб проводят тренинги, направленные на повышение эмоционального интеллекта, развитие стрессоустойчивости и выработку эффективных копинг-стратегий.
Когда следует обращаться за экстренной помощью?
Если вы пережили психологическую травму, не ждите, когда у вас разовьется полномасштабный синдром ПТСР – примите меры, как только почувствуете, что теряете контроль над ситуацией. Поводами для обращения за экстренной психологической помощью считаются любые проявления дистресса, которые появились в течение месяца после травмы:
- негативные мысли, фобии и высокая тревожность;
- неконтролируемые вспышки ярости и слез;
- оскудение эмоций, потеря мотивации и интереса к жизни;
- постоянное чувство вины и стыда;
- нарушения сна и аппетита;
- частые ночные кошмары;
- появление фантазий о самоубийстве.
Для восстановления контроля над ситуацией можно обратиться в кризисную службу, позвонив на телефон доверия, а затем стоит задуматься о прохождении курса психотерапии. Если вам нужны гарантии анонимности, соблюдение принципов доказательной медицины и чуткий персонализированный подход, запишитесь на консультацию в клинику «Сион» и освободитесь от груза негатива!
Елена Владимировна Новохатская
Врач-психиатр, Психотерапевт
Князева Ольга Анатольевна
Врач-психиатр, детский психиатр
Факты о посттравматическом стрессовом расстройстве
- В большинстве случаев психологическая травма не приводит к ПТСР – по статистике ВОЗ, не менее 70% населения земного шара пережили хотя бы одну личную трагедию, однако посттравматическое расстройство наблюдалось всего у 5,6% человеческой популяции.
- С начала 2022 года критерии диагностики ПТСР по ICD выполнялись примерно у 21% вынужденных переселенцев в Украине; по DSM-5 распространенность посттравматического синдрома в той же социальной группе оценивается в 27,4%.
- Самая частая причина ПТСР – сексуальное насилие: до 33% случаев посттравматического синдрома связаны с преступлениями на половой почве; частота ПТСР у жертв изнасилований достигает 94% .
- Женщины страдают от посттравматического расстройства вдвое чаще мужчин: среди гражданского населения США симптомы ПТСР в течение жизни испытывали 8% женщин и 4,1% мужчин, среди военнослужащих – соответственно 13,4 и 7,7%.
- За шесть месяцев когнитивно-бихевиориальной терапии у 21-46% пациентов удавалось снизить интенсивность симптомов посттравматического расстройства почти наполовину.
